日本でよく飼われている小さなわんちゃんの後肢（後ろ足）によく発生する病気として多いものに膝蓋骨内包脱臼(しつがいこつないほうだっきゅう)と前十字靭帯断裂(ぜんじゅうじじんたいだんれつ)が挙げられます。
膝蓋骨(しつがいこつ)とは？
膝蓋骨(しつがいこつ)とはヒトでいうところの膝のお皿のことで、脛骨(けいこつ)（すねの骨）にある溝の中を滑ることによって膝を伸ばすのを補助する大切な役割を担っています。
生まれつき脛骨の溝が浅かったりすると膝蓋骨が膝の内側に脱臼してしまい、膝蓋骨内包脱臼という状態になります。これが成長期に生じると骨形成の異常や膝の不安定性などの原因となります。脱臼の程度や用手で戻せるかどうかなどによってグレード１〜４まで分類されます。
診断には用手にて脱臼(だっきゅう)の有無を確認する方法が主となりますが、X線画像検査にて脱臼の有無、さらには脛骨の溝の深さを評価する方法などがあります。
後述の前十字靭帯断裂とは異なり痛みがない場合もあり、その場合は経過観察になりますが、跛行(はこう)（歩き方の異常）がある場合やグレードの段階によっては外科手術がメインの治療法となることもあります。
前十字靭帯断裂とは膝の関節内に存在している靭帯(じんたい)の一つで、ヒトではスポーツなどの外傷性に切ってしまうことが多いですが、わんちゃんの場合には加齢や他の病気の影響で切りやすくなってしまった状況に、何らかの負荷がかかることで断裂してしまいます。
そのことから、いつも通りに散歩している時だったり、いつもの家の前の階段を降りている時だったり、軽い運動をしただけでも損傷してしまうことがあり、片方を切ってしまった子の半数くらいが反対側も切ってしまうとされています。
前十字靭帯の主な役割として①膝関節の過度な伸展を防ぐ、②脛骨の前方突出を防ぐ、③脛骨の内旋を防ぐ、という三つを担っています。
そのため、診断する上で重要な用手診断法である脛骨前方引き出し試験と脛骨圧迫試験にて、脛骨が前に変位すると断裂が示唆されます。
また、X線画像検査にて膝関節内にfat pad signと呼ばれる所見や骨の異常な増殖による骨棘(こつきょく)形成などが見受けられ、脛骨の前方突出も確認することで診断することができます。
他には超音波を使った検査や、MRIなどの高度画像検査を用いて診断する手法、さらには関節鏡を用いて直接見に行く方法もあります。
前十字靭帯断裂では完全断裂か部分断裂か、急に起こったのかジワジワ切れてしまったのか（急性か慢性か）、半月板(はんげつばん)（膝の内部のクッションの役割を担っている軟骨組織）の損傷があるかどうかなどによって症状の度合いが変わってきますが、上記の診断法で診断ができた場合、治療に影響を与えることがある基礎疾患（副腎皮質機能亢進症などのホルモン性の病気や糖尿病など）がないかをできる限り鑑別していく必要があります。
治療法
治療法には大きく分けて保存療法（内服薬で痛みの緩和を行う、肥満の場合は体重コントロール、段差を減らすなどの生活環境の改善、機能回復のためのリハビリテーションなど）と外科手術による治療法があります。
外科手術法はこれまた様々な手法がありますが、当院でよく実施する手法としてはTPLO法（脛骨高平部水平骨切り術(けいこつこうへいぶすいへいこつきりじゅつ)）となります。
この手法では、ずれてしまった脛骨の大腿骨（太ももの骨）に対する角度（この角度をTPA：脛骨高平部水平角といいます）を骨を切って回すことによって水平に戻してあげる手術になります。水平に戻すことで、今まで大腿骨から加わる力（上から踏み込む力）が、斜めな角度により脛骨が前に滑っていたのを、上から真っ直ぐ加わるようにしすることで脛骨が前に滑らないようになり、膝の安定性が保たれるようになります。
この膝蓋骨内包脱臼と前十字靭帯断裂ですが、前者により不安定性が増した膝関節において後者が併発することがあります。
その場合、保存療法（内服薬など）では機能低下を防ぐことが難しく、できる限り早く適切な外科手術が必要となります。
この際にTPLO法単独によって前十字靭帯断裂を治療したとしても、多くの場合は膝関節の安定化を目指すのは困難とされており、前述した滑車造溝術および外側関節包縫縮と内側関節包のリリースを併用することで、膝蓋骨内包脱臼も治療して膝関節の安定化を試みるという手法を当院では実施しております。
以下に上記手術方法での当院での治療実績を記載させていただきます。
症例情報
- 中高齢のトイプードル
- 左右の後肢に跛行があったため、別の動物病院にて右後肢のみフロー法
で手術も関節不安定性が再発して当院に来院
来院時の左膝のX線画像が左のようになります。
左膝関節において脛骨(けいこつ)の前方突出が顕著に見受けられており、前十字靭帯断裂が強く示唆されます。
慢性経過であったため、急性期に見られるようなX線画像所見は見受けられませんでした。
上述の所見より、左膝関節における膝蓋骨内包脱臼およびそれに伴う前十字靭帯断裂が強く疑われたため、外科手術対象となり当院で実施いたしました。術式は前述した通り、TPLO法と滑車造溝術・外側関節包縫縮・内側関節包リリースの三つを組み合わせた術式を用いました。
こちらが脛骨の滑車溝(かっしゃこう)を造溝している術中写真となります。中央の部分を一段陥没させることによって、膝蓋骨がずれずに滑るための溝を作り出しています。
こちらがTPLOプレートを設置した術中写真となります。
切って回転させた骨を固定するために少し特殊な形状をしております。
こちらが術後のX線画像になります。
右下に小さく載せている先ほどの術前写真と比べると、右下の図では大腿骨の丸まった部分が脛骨の水平な部分からずれてしまっているのに対して、術後写真では同部分が切って回された脛骨の水平な部分に垂直に面しているとがわかります。
これにより、脛骨は大腿骨の踏み込む力を真っ直ぐに受けられるようになり、関節の安定化がもたらされました。
また後々この症例は反対側もやはり前十字靭帯断裂があったためにTPLO法にて手術を実施いたしました。
（術前X線画像に写る白い針状のものは別病院で入れた手術痕になります。）
この症例は、今は左右後肢の着肢が可能で、現在リハビリ中ですが、術後経過は良好に過ごせています。
今回の症例では上記の手術法の組み合わせで今現在も膝関節の安定も維持できており、膝蓋骨の再脱臼は起こしておりません。
ですが、症例によってはどうしても再脱臼してしまうこともありますので、その際は別の術式も組み合わせた再手術や、保存療法などを組み合わせて治療することもあります。
前述した通り、多くの小型犬は膝蓋骨内包脱臼を発症していますし、前十字靭帯断裂は本当にちょっとした運動でも起こすことがあります。
その場合はできる限り速い治療・手術が必要となりますので、ちょっとしたことで転んだだけだし…と油断せずに、少しでも足を痛がる様子がございましたら、できる限り早く当院へのお問合せをお勧めいたします。
渋谷、恵比寿、代官山の動物病院（年中無休、年末年始も診察している動物病院）
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